インターンシップ申し込み

宮城民医連の医療施設で実際に医療・看護を体験できるインターンシッププログラムへの申し込みフォームです。 看護師体験については、「病棟体験」でご案内しています。

 

 

個人情報取扱方針

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。(必須は必須項目です。)
必須 氏名
必須 フリガナ
必須 性別
必須 学校名
必須 学年
必須 卒業年西暦をご入力ください。
必須 郵便番号(例:981-3133 半角でお願いします。)
必須 現住所
必須 帰省先郵便番号
必須 帰省先住所現住所と同じ場合は「同上」と記入して下さい。
必須 決定通知の送付先
必須 TEL※確認のお電話を差し上げる事もありますので、可能であれば携帯電話番号でお願い致します。
(例:090-××××-×××× ハイフンを入れて、半角でお願いします。)
必須 メールアドレス(携帯メール可)半角でお願いします。

※送信後に当方からメールをお送りします。ドメイン「miyagi-min.com」「zmkk.org」を受信できるようにしてください。設定方法は各キャリアのウェブサイト(下部に表示されているリンクから)をご参照ください。
必須 交通費※事務手続き上、自宅(現在住んでいる所から)体験病院までの往復交通費の概算を教えてください。
※当日も受領書を記入していただくので、把握してきてください。
必須 宿泊の有無
必須 第1希望日程(入力例:1月1日)
必須 第1希望病院
必須 第1希望病棟
必須 第1希望診療科
必須 第2希望日程(入力例:1月1日)

※同日に複数の病棟での体験は
出来ません。

複数の病棟での体験希望の方は、
別日程で登録をお願い致します。

第1希望日程のみで参加希望の方は、
【希望確認】項目にて、
「第一希望を優先して体験したい」を
選択してください。
必須 第2希望病院
必須 第2希望病棟
必須 第2希望診療科
第3希望日程(入力例:1月1日)
第3希望病院
第3希望病棟
第3希望診療科
必須 希望確認
通信欄

送信後に内容確認メールを自動的にお送りします。迷惑メールの拒否設定をされている方は、ドメイン「miyagi-min.com」「zmkk.org」を受信できるようにしてください。設定方法は各キャリアのウェブサイト(docomo, au, SoftBank)をご参照ください。