インターンシップ申し込み

宮城民医連の医療施設で実際に医療・看護を体験できるインターンシッププログラムへの申し込みフォームです。 看護師体験については、「病棟体験」でご案内しています。

 

 

個人情報取扱方針

必要事項をご入力の上「確認画面へ」を押してください。(必須は必須項目です。)
必須
必須
必須   
必須
必須
必須 西暦をご入力ください。
必須 (例:981-3133 半角でお願いします。)
必須
必須
必須 現住所と同じ場合は「同上」と記入して下さい。
必須
必須 ※確認のお電話を差し上げる事もありますので、可能であれば携帯電話番号でお願い致します。
(例:090-××××-×××× ハイフンを入れて、半角でお願いします。)
必須 半角でお願いします。

※送信後に当方からメールをお送りします。ドメイン「miyagi-min.com」「zmkk.org」を受信できるようにしてください。設定方法は各キャリアのウェブサイト(下部に表示されているリンクから)をご参照ください。
必須 ※事務手続き上、自宅(現在住んでいる所から)体験病院までの往復交通費の概算を教えてください。
※当日も受領書を記入していただくので、把握してきてください。
必須   
必須 (入力例:1月1日)
必須
必須
必須
必須 (入力例:1月1日)

※同日に複数の病棟での体験は
出来ません。

第一希望とは、違う希望病棟を
ご入力下さい。
必須
必須
必須
必須 (入力例:1月1日)
必須
必須
必須
必須


送信後に内容確認メールを自動的にお送りします。迷惑メールの拒否設定をされている方は、ドメイン「miyagi-min.com」「zmkk.org」を受信できるようにしてください。設定方法は各キャリアのウェブサイト(docomo, au, SoftBank)をご参照ください。